天津中医药  2020, Vol. 37 Issue (11): 1241-1244

文章信息

李文杰, 贾英杰, 牟睿宇, 李小江
LI Wenjie, JIA Yingjie, MOU Ruiyu, LI Xiaojiang
贾英杰教授应用“圣愈汤”治疗晚期前列腺癌经验总结
Professor JIA Yingjie's experience in treating advanced prostate cancer with Shengyu Decoction
天津中医药, 2020, 37(11): 1241-1244
Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2020, 37(11): 1241-1244
http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1672-1519.2020.11.09

文章历史

收稿日期: 2020-07-07
贾英杰教授应用“圣愈汤”治疗晚期前列腺癌经验总结
李文杰1 , 贾英杰1,2 , 牟睿宇1,2 , 李小江1,2     
1. 天津中医药大学第一附属医院, 天津 300381;
2. 天津市中医方证转化研究重点实验室, 天津 300381
摘要:前列腺癌是男性泌尿生殖系统中发病率较高的恶性肿瘤,极大威胁着男性健康。由于其发现时常为晚期,故内分泌治疗是主要治疗手段,但几乎都不可避免的将发展成去势抵抗性前列腺癌。晚期前列腺癌由于其生存时间较短、治疗效果欠佳,一直是现代医学的难题。中医学根据前列腺癌特点将其归属于“癃闭”“痛症”“癥积”“淋证”等病范畴。贾英杰教授总结晚期前列腺癌病机为“气血亏虚为主,兼毒瘀互结”,临床以补气养血为主、辅以祛瘀散结为治疗原则,采用圣愈汤加减,疗效颇佳,充分发挥了中医学的优势。
关键词经验总结    圣愈汤    晚期前列腺癌    贾英杰    

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中常见的恶性肿瘤,据全球癌症统计报告显示,前列腺癌已发展成为威胁男性健康的第二大恶性肿瘤[1]。在美国,前列腺癌是男性发病率排第一位、病死率排第二位的恶性肿瘤[2]。在中国,发病率增长速度较欧美等发达国家更为迅速。2018年中国癌症统计最新数据报告显示:前列腺癌在男性中发病率已跃居第6位[3]

前列腺癌由于其发病隐匿、瘤体生长缓慢、早期症状不明显、易与前列腺增生等良性疾病混淆等特点,往往在发现时已是晚期[4],失去了根治性治疗的机会。对于这部分前列腺癌患者,西医学的首选治疗方式是内分泌治疗,但是几乎所有初治内分泌治疗敏感的前列腺癌经过18~24个月的中位敏感期,最终都将发展成为中位生存期小于20个月[5]的去势抵抗性前列腺癌(CRPC)。对于CRPC阶段的患者,2018年前列腺癌NCCN指南[6]推荐:细胞毒药物(多西他赛、卡巴他赛)治疗、新型抗雄药物(阿比特龙、恩杂鲁胺)治疗、抗骨转移治疗及对症支持治疗。但研究发现[7-8],上述药物仅能在有限的时间内控制肿瘤,患者无法通过这些药物治疗获得更高质量及更长的生存期,并且有各自不同的不良反应。

中医学通常根据前列腺癌“排尿困难、尿不尽尿等待、腰痛”等临床症状可以将其归属于“癃闭”“痛症”“癥积”“淋证”等病的范畴。贾英杰教授,全国名老中医药专家、天津市名中医,潜心临床30余年,致力于肿瘤中医及中西医结合治疗,特别是在前列腺癌的治疗方面做了大量工作,具有独到的见解,现将贾教授运用“圣愈汤”加减治疗晚期前列腺癌临证应用经验浅析如下,以飨同道。

1 治病求本,辨证论治

贾教授继承前人的思想并结合30多年临证经验,指出“正气内虚、毒瘀并存”为本病的核心病机,其中“虚、毒、瘀、湿”是该病核心病理因素,“毒”是诱因,“虚”是内因,“瘀”和“湿”既是病理产物,同时也是致病因素[9],四者相互交织,互为因果,正如《医宗必读》所言“积之所成,正气不足,而后邪气踞之”。

早、中期前列腺癌核心病机主要是以邪实为主,体现在“毒”“瘀”“湿”3个方面。贾教授总结为纵欲过度或思欲不遂,相火引动,使前列腺处于充血状态,日久以致瘀血内停;外邪乘虚侵入下焦,致使肾与膀胱气化失司、气血津液运化失常,癌毒蕴结于下焦,三者促使前列腺癌形成。而大部分晚期前列腺癌患者经过手术、放疗、内分泌治疗、化疗等治疗后,气血耗伤于内,加之中国前列腺癌患者多为超过60岁的人群[10],此时机体处于一个精血亏虚状态,患者可见疲乏、排尿无力、心悸怔忡、身疼腰痛、骨痛、贫血等症,疾病逐渐从以“毒、瘀、湿”为主的邪实状态转变成为以“气血亏虚”为主的虚实夹1.13>杂状态;基于前列腺癌以上特点,贾英杰教授提出以“益气养血、健脾补肾”为主,兼以“利湿化瘀解毒”的治疗原则,并以古方圣愈汤为主方加减以治之。

2 方义分析

圣愈汤首见于李东垣《兰室秘藏》,其方由生地、熟地黄、川芎、当归、人参、黄芪组成,后传至朱丹溪,将“生地”改为“白芍”,载于《脉证因治·金-疮》:“金疮出血太多,脉沉细者生,浮数实大者死……圣愈汤治出血太多。”后世医家多沿袭朱丹溪的圣愈汤,至今广为流传。圣愈汤以四物汤作为基础,熟地黄、白芍、川芎、当归养血与活血兼顾,补血而不滞血,行血而不伤血,补行结合,在补血的同时兼有调血之功,蒲辅周指出:“四物汤方为一切血病通用之方。”圣愈汤在四物汤基础上配伍黄芪、人参,黄芪乃补气药之最,直入中土而畅运三焦,则周身之气亦旺,人参乃大补元气之品,元气得复,周身气亦复,将纯治血证的四物汤转化为益气与补血兼顾的方剂。后世遵其旨意,发挥其用,如今圣愈汤已广泛用于各类疾病的气血亏虚之证[11]

3 贾英杰教授经验

针对晚期前列腺癌的病机及病位,贾英杰教授提出治疗以“益气养血、健脾补肾”为主法,同时辨证加减结合“解毒、活血、祛湿”法则。贾教授常以圣愈汤为底方加减化裁,临床收效甚佳。对以上主法贾教授进一步阐明,“补肾健脾”之法可化于“益气养血”之中,如《冯氏锦囊秘录》云:“气之根,肾中之真阳也;血之根,肾中之真阴也。”而肾精乃化生气血之根本;且脾土为后天之本,气血生化之源,临床上健脾补肾与补气养血不可分。贾英杰教授还指出:患者虽是处于虚实夹杂状态,此时“气血亏虚”是主要矛盾,攻补之间当以补法为主、辅以祛邪。若细究其补法亦有侧重:“益气养血”以“益气”为先,“健脾补肾”以“健脾”为本。

3.1 “益气”为先

贾英杰教授提出:论治晚期前列腺癌时,当以“益气”为先,究其缘由有三。一是治病求于本,晚期前列腺癌患者虽表现为气血两亏,探其根源始于气虚,气虚进一步导致血的化生障碍而出现血虚之证,治之亦当先治其气,正如《景岳全书》中所记载:“所以病之生也,不离乎气,而医之治病也,亦不离乎气。”二是养血当先养气,从生理上血的生化有赖于气的生化,早在《灵枢·决气》便记载了“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,由此可见气是血生成的先决条件;从治疗上血属阴,难以速生,气、津、液在脏腑的作用下才能生成,正如《灵枢·邪客》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”贾英杰教授参张景岳所说“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,指出“养血当先养气”是治疗该病的关键。三是“旺气以磨积”,肿瘤疾病属于本虚标实,其本虚首在气虚,邪实以痰凝、血瘀、毒聚、湿困为主;正是由于肿瘤患者素有正气虚的情况,才容易导致邪聚以成瘤,如《素问·评热病论》中云:“邪之所凑,其气必虚。”贾英杰教授将“旺气磨积”理论的融合在补气养血法中,养正以消积,正如《张氏医通·积聚》云:“善治者,当先补虚,使气血壮,积自消也。”故在临证加减圣愈汤之时,贾英杰教授常重用黄芪,其一是取补气以生血、气旺血自生之意;其二取气旺积自消之意。

3.2 “健脾”为本

贾教授强调:“健脾”在晚期前列腺癌的治疗中尤为重要。其一,脾胃为后天之本,为气血生化之源。《医林绳墨》云:“脾胃一虚,则脏腑无所禀受,百脉无所交通,气血无所荣养。”故“健脾”在补气养血的治疗过程中起到重要作用。然“健脾”乃大法,非单纯“补脾”,应将“健脾”“补脾”“醒脾”“和胃”“消导”同行以斡旋中州,中土健运则水谷精微自化,气血自生。贾教授临证常用鸡内金、焦三仙等以健脾和胃消导,用白术、茯苓、党参、山药等以补脾益气,用砂仁、白豆蔻、佩兰等以醒脾。其二,由于晚期前列腺癌病位在下焦,补肾常需应用,贾英杰教授参古人义“补肾不如补脾”,提出用调理脾胃代替单纯补肾来治疗晚期前列腺癌患者,常用药有白术、茯苓、山药、刺五加等。

3.3 “祛邪”为助

就前列腺癌的进程而言,“毒、瘀、湿”三者始终贯穿,邪实积聚于内不可忽视,故对于晚期前列腺癌的治疗不可一味用补法,应适时辅以祛邪法。根据疾病当下的“毒、瘀、湿”主次体现,祛邪药随症加减:若癌毒显著,肿瘤标志物升高,前列腺肿物增大伴结节者,酌加解毒散结的中药以清热解毒、软坚散结,如半枝莲、半边莲、铁包金、石见穿、山慈菇、夏枯草、生牡蛎、莪术等;若瘀象明显,出现小便中夹杂血块或舌象紫暗伴瘀斑或脉涩者,酌加红花、丹参、鸡血藤等以活血通络。但贾教授强调:晚期前列腺癌患者或经过手术、放疗、化疗等治疗后气血已是大亏,或年老体虚气血衰于内,或两者兼有,所以应用祛邪法时应掌握尺度,初始往往不可攻伐太过以致耗气伤血反不利,应缓缓图之待正气充足再加大祛邪力度。

4 典型病案

患者男性,63岁。初诊时间:2015年9月7日。

现病史:2013年12月无明显诱因出现“腰痛6个月,加重伴肉眼血尿3 d”就诊于天津某医院,查总前列腺特异抗原(TPSA):54.59 ng/mL、游离前列腺特异抗原(FPSA):31.56 ng/mL,提示前列腺癌。后0.28>查正电子发射计算机断层显像(PET-CT)示:前列腺周围异常浓聚信号,考虑恶性肿瘤;胸、腰椎,骨盆多处异常浓聚信号,考虑骨继发恶性肿瘤。患者确诊时已是前列腺癌多发骨转移,失去根治性手术机会,于2014年1月行内分泌治疗(注射用醋酸亮丙瑞林微球粉针剂3.75 mg,每4周1次,皮下注射;比-卡鲁胺50 mg,每日1次,口服)联合抗骨转移治疗(注-1.13>射用唑来膦酸4 mg,每4周1次,静脉滴注);治疗3个月0.71>后,复查TPSA:0.026 ng/mL,FPSA:0.114 ng/mL,0.43>后患者维持内分泌联合抗骨转移治疗,定期复查。至2015年4月复查TPSA:30.11 ng/mL,FPSA:16.88 ng/mL,2015年5月复查TPSA:40.51 ng/mL,-1.13>FPSA:20.85 ng/mL,2015年6月复查TPSA:56.11 ng/mL,FPSA:27.44 ng/mL,查彩超显示:前列腺占位性病变较前增大,右肾轻度积水,右输尿管上段扩张,膀胱黏膜增厚不光滑。此时排尿困难渐进性加重、偶出现肉眼血尿,考虑患者失去对内分泌治疗的敏感性,疾病进展成为CRPC,医生建议口服阿比特龙治疗,2个月后因低热、纳差等不良反应而停药。

2015年9月7日于贾教授处初诊,刻下症:神清,精神弱,面色少华,周身疲乏,腰痛,纳差,夜寐欠安,排尿困难伴乏力,偶出现肉眼血尿,大便略溏、每日1行,舌淡暗苔白,脉沉细涩。中医诊断:癃闭,辨证分型:气血亏虚,毒瘀互结,西医诊断:CRPC。治法:益气养血、解毒利尿。处方:黄芪60 g,生晒参15 g,熟地黄15 g,白芍20 g,川芎15 g,当归10 g,刺五加15 g,山药15 g,桑寄生15 g,茯苓15 g,郁金10 g,姜黄10 g,白术10 g,白花蛇舌草30 g,夏枯草15 g。每日1剂,水煎服,每次150 mL,早晚分次服下,因患者为外埠患者,电话回访知其服药2周后,乏力症状明显缓解,嘱守方1个月。

2015年10月19日复诊,患者乏力好转,精神大好,排尿乏力较前明显减轻,肉眼血尿1周未见,仍-腰痛伴腰酸,纳可,夜寐欠安,大便可、每日1行,舌淡苔白,脉沉细涩。10月15日复查TPSA:50.36 ng/mL,FPSA:22.89 ng/mL。处方:上方加牛膝15 g,合欢花15 g,鸡内金10 g,砂仁(后下)6 g,熟地黄加至30 g。水煎服如前,有效后守方6周。

2015年12月8日复诊,患者神情,精神可,无排尿乏力,无肉眼血尿,腰痛、腰酸好转,纳稍增,夜寐安,大便可、每日1行,舌淡红苔薄白,脉沉细。11月16日复查TPSA:45.66 ng/mL,FPSA:20.17 ng/mL,查泌尿系彩超前列腺肿物未见进展。处方:前方减桑寄生、合欢花,黄芪改为45 g,加蜂房20 g,重楼10 g,生甘草10 g。水煎服如前,有效后守方8周。

2016年3月11日复诊,患者神清,精神可,时有尿不尽,腰痛、腰酸好转,纳可,夜寐安,大便可、每日1行,舌淡红苔薄白,脉沉细。诉2016年2月25日复查TPSA:18.17 ng/mL,FPSA:9.66 ng/mL,泌尿系彩超前列腺肿物较前减小。处方:前方黄芪改为30 g,余不变。水煎服如前,后平调守方,随访至2018年10月,期间患者病情稳定,精神状态较好。

按语:本案中圣愈汤的应用贯穿治疗全程,时刻不离补气养血的治疗大法。2015年9月该患者初诊时,精神弱、周身疲乏、排尿乏力均为气虚之象,结合纳差及大便偏溏可知其脾气亦虚;面色少华,结合舌淡暗苔白,脉沉细涩,加之血尿,血失于下,可知其血虚;癌毒久结于下焦,故小便不利、排尿困难;舌暗脉涩可知体内有瘀症;脾肾亏虚故夜寐欠安、腰痛腰酸不适;结合患者年老体弱,正气素亏辨为:气血亏虚,毒瘀互结证。针对病机,贾英杰教授初治时用圣愈汤作为基本方,以求益气养血恢复患者生机,黄芪用至60 g,以期重剂起沉疴、气旺以生血,扭转病机。肾为先天之本,肾主水,主骨,腰为肾之府,肾精亏虚故腰酸痛,然贾师此时弃补肾药不用,转用白术、茯苓、山药、刺五加等健脾药,佐桑寄生一味健脾补肾药物,一是考虑了补肾药对雄激素可能的影响,二是以后天滋先天之意,三是结合患者便溏、排尿乏力偏脾虚证,在补气养血的基础上加强健脾作用,而后天脾土旺亦能化生气血。郁金、姜黄以活血化瘀止痛;佐以白花蛇舌草、夏枯草解毒抗癌以利尿。后患者气血渐复,排尿情况亦好转,但腰酸痛仍作,故加牛膝,并加大熟地黄用量以加重养血填精之功,同时牛膝亦可引药下行,考虑患者睡眠欠佳故加合欢花以理气、安神、活络,另为防诸药滋腻阻碍中焦运化,故加用鸡内金及砂仁健脾理气。接下来患者诸症皆减,西医检验指标也随着改善,知患者气血已复,脾肾渐充,正为消癌杀毒时机,故去部分补益之品以防敛邪,加用重楼、蜂房解毒抗癌以祛邪,后患者症状进一步改善,故黄芪改为30 g以维持治疗。

5 小结

贾英杰教授应用圣愈汤治疗气血亏虚型晚期前列腺癌,师古而不泥古,见机立法、因法处方,当患者处于气血大亏时,大补气血以回生机,寓补肾于健脾之中,先后天同补;待气血得复,认准时机,调转矛头,加大祛邪抗癌力度,一补一攻之间,体现出贾英杰教授既对前列腺癌的发展态势了然于心,又对治疗效果及治疗时机把握得当,故遣方用药得心应手随机应变。贾英杰教授应用圣愈汤治疗晚期前列腺癌经验行之有效,值得临床推广。

参考文献
[1]
TORREL A, BRAF F, SIEGEL R L, et al. Global cancer statistics[J]. CA:A Cancer Journal for Clinicians, 2015, 65(2): 87-108. DOI:10.3322/caac.21262
[2]
SIEGEL R L, MILLER K D, JEMAL A. Cancer statistics[J]. CA:A Cancer Journal for Clinicians, 2018, 68(1): 7-30. DOI:10.3322/caac.21442
[3]
CHEN W, SUN K, ZHENG R, et al. Cancer incidence and mortality in China[J]. Chinese Journal of Cancer Research, 2018, 30(1): 1-12. DOI:10.21147/j.issn.1000-9604.2018.01.01
[4]
叶定伟, 朱耀. 中国前列腺癌的流行病学概述和启示[J]. 中华外科杂志, 2015, 53(4): 249-252.
YE D W, ZHU Y. Epidemiology of prostate cancer in China:an overview and clinical implication[J]. Chinese Journal of Surgery, 2015, 53(4): 249-252.
[5]
RANASINGHE WK, SENGUPTA S, WILLIAMS S, et al. The effects of nonspecific HIF1α inhibitors on development of castrate resistance and metastases in prostate cancer[J]. Cancer Medicine, 2014, 3(2): 245-251.
[6]
中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会. 中国去势抵抗性前列腺癌诊治专家共识[J]. 中华外科杂志, 2016, 54(7): 481-484.
Urological Oncology Committee of China Anti Cancer Association. Expert consensus on diagnosis and treatment of castration resistant prostate cancer in China[J]. Chinese Journal of Surgery, 2016, 54(7): 481-484.
[7]
COURTNEY K D, TAPLIN M E. The evolving paradigm of second-line hormonal therapy options for castration-resistant prostate cancer[J]. Current Opinion in Oncology, 2012, 24(3): 272-277. DOI:10.1097/CCO.0b013e328351059d
[8]
KAO S C, HOVEY E, MARX G. Second-line therapy for castrate-resistant prostate cancer:a literature review[J]. Asia Pacific Journal Clinical Oncology, 2011, 7(3): 212-23. DOI:10.1111/j.1743-7563.2011.01421.x
[9]
王金秀, 李小江, 陈军, 等. 贾英杰论前列腺癌的中医病机与治疗[J]. 新中医, 2014, 46(4): 20-23.
WANG J X, LI X J, CHEN J, et al. JIA Yingjie on pathogenesis and treatment of prostate cancer in traditional Chinese medicine[J]. Journal of New Chinese Medicine, 2014, 46(4): 20-23.
[10]
韩苏军, 张思维, 陈万青, 等. 中国前列腺癌发病现状和流行趋势分析[J]. 临床肿瘤学杂志, 2013, 18(4): 330-334.
HAN S J, ZHANG S W, CHEN W Q, et al. Analysis of the status and trends of prostate cancer incidence in China[J]. Chinese Clinical Oncology, 2013, 18(4): 330-334.
[11]
赵菊花, 祝彼得. 圣愈汤的临床应用和实验研究新进展[J]. 辽宁中医药大学学报, 2010, 12(12): 208-210.
ZHAO J H, ZHU B D. New progress in clinical application and experimental research of Shengyu Decoction[J]. Journal of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, 2010, 12(12): 208-210.
Professor JIA Yingjie's experience in treating advanced prostate cancer with Shengyu Decoction
LI Wenjie1 , JIA Yingjie1,2 , MOU Ruiyu1,2 , LI Xiaojiang1,2     
1. First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300381, China;
2. Tianjin Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine Prescription and Syndrome Transformation Research, Tianjin 300381, China
Abstract: Prostate cancer is a malignant tumor with high morbidity in male genitourinary system, which is a great threat to male health. Because it is often found to be advanced, endocrine therapy is the main treatment, but almost inevitably will develop into castrated resistant prostate cancer. Because of its short survival time and poor therapeutic effect, advanced prostate cancer has always been a difficult problem in modern medicine. According to the characteristics of prostate cancer in traditional Chinese medicine, it is classified as "retention of urine", "pain", "accumulation of symptoms", "stranguria" and other diseases. Professor JIA Yingjie summarized that the pathogenesis of advanced prostate cancer is "deficiency of qi and blood, and the combination of toxin and blood stasis". The clinical treatment principle is mainly to replenish qi and nourish blood, supplemented by removing blood stasis and dissolving stagnation. The therapeutic effect is quite good with Shengyu Decoction, giving full play to the advantages of traditional Chinese medicine.
Key words: summary of experience    Shengyu Decoction    advanced prostate cancer    JIA Yingjie