天津中医药  2019, Vol. 36 Issue (3): 247-249

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署文杰, 王玉庆, 孙西庆
SHU Wenjie, WANG Yuqing, SUN Xiqing
基于“不温则痛”桂枝汤加减治疗顽固性痛痹理论探讨
Based on the theory of "pain without warm" Guizhi Soup plus reduction in the treatment of obstinate dythralgia
天津中医药, 2019, 36(3): 247-249
Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2019, 36(3): 247-249
http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1672-1519.2019.03.10

文章历史

收稿日期: 2018-11-15
基于“不温则痛”桂枝汤加减治疗顽固性痛痹理论探讨
署文杰1 , 王玉庆2 , 孙西庆1     
1. 山东中医药大学附属医院脑病科, 济南 250014;
2. 济南市第三人民医院胸外科, 济南 250132
摘要:痹证病程缠绵,经久不愈,给患者的工作和日常生活带来了极大的影响,反复治疗阳气亏虚,加之风寒湿邪从外侵犯,太阳经气受累,营卫失调。导师孙西庆教授根据临床经验,提出"不温则痛",机体阳气不振,脾肾阳虚,肢体失却温煦。临证以桂枝汤加温肾阳药物取得较好效果,减轻了患者痛苦。
关键词痹证    不温则痛    桂枝汤    

所谓痹者,闭塞不通也。其中,风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。临床上最常见的是痛痹。中医理论认为,痛痹者,寒气盛也。寒性收引,致气血闭塞不通,不通则痛。亦可因气血亏损,肝肾不足,脏腑功能失调致血脉不充,不荣则痛。导师孙西庆教授据临床经验,提出“不温则痛”,机体阳气不振,脾肾阳虚,肢体失却温煦,临床见病程缠绵,经久不愈。临证以桂枝汤加温肾阳药物取得较好效果,减轻了患者痛苦。笔者拟对其进行理论探讨,以期裨益于临床。

1 历代医家对痹病的认识

痹病一词,首见于宋代窦材所注《扁鹊心书·痹病》,认为:“风寒湿气合而为痹,走注疼痛,或臂腰足膝拘挛,两肘牵急,乃寒邪凑于分肉之间也。方书谓之白虎历节风。”历代论著亦有记载,其中《素问·痹论篇》云:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”《诸病源候论·风痹候》曰:“痹者,风寒湿三气杂至,合而为痹,其状肌肉顽厚,或疼痛,由人体虚,腠理开,故受风邪也。”均认为风寒湿为痹病致病之因。《金匮翼·痹证统论》说:“痛痹者,寒气偏胜,阳气少、阴气多也。夫宜通而塞则为痛,痹之有痛,以寒气入经而稽迟,注而不行也。” 《素问·遗篇·刺法论》曰:“邪之所凑,其气必虚。” 《素问·经脉别论》云:“当是之时,勇者气行则已,怯者则著而为病也。”其中,痛痹为寒邪偏胜,究其本质系营卫空虚,腠理不密,寒邪入中,阻碍气血运行,筋脉痹闭而成。其中历时较长,反复发作,顽固不愈者称之“顽痹”。顽痹多病程缠绵,反复发作,大多经长期西药治疗,患者体质日亏,正气日虚,邪气又极易入侵,形成正虚邪盛局面,往往久治难愈。井庆彦[1]认为痛痹之人首先出现身体的虚象,此虚主要是阳气的虚弱。阳气虚即人体肾阳虚而感外寒,故当用温阳散寒而入肾经的药物,从根本上祛除寒邪。朱良春认为顽痹的发生与卫阳空虚,屏障失固,病邪趁虚而入有关,而“卫出下焦”,认为痹症发生与肾督阳气亏虚有关[2]。治疗顽痹首重益肾壮督,而益肾壮督首重温阳,常谓“阳衰一分,则病进一分,阳复一分,则邪祛一分” [3]

2 不温则痛理论提出

不温则痛理论的提出是基于“阳气主导论”[4]和“气一元论”[5-6]的启发:“有阳则热,无阳则寒。”

2.1 历代医家对阴阳认识

阴阳学说最早记载于《周易》,《周易》中的乾、坤分别代表了阳与阴,乾由纯六阳爻组成,故为至阳,其性纯阳刚健,乃天元之始,万物之父[7]。《黄帝内经》作为古典中医典籍对人体阳气的阐述最为系统和深刻。《黄帝内经》曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。” 《素问·生气通天论篇》曰:“阴阳之要,阳密乃固。”“阳气者,精则养神,柔则养筋。”《素问·阴阳应象大论》言:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。” 《素问·上古天真论》曰:“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳。”《灵枢·邪客》曰:“治之奈何?伯高曰:补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪。”《黄帝内经》中“治病求本,本于阴阳”理论,治疗上从阴阳平衡入手,以扶阳补肾、引火归元为治疗大法。

阳气在人体内以多种形式存在,如行于体表为卫气,在体内分属各脏腑为各脏腑之阳气。《景岳全书》指出:“命门为元气之根……五脏之阳气,非此不能发”。在生理上,阳气的主导作用在于维系生命、司生长、化收藏的气化活动,阳气“出上窍”“发腠理”“实四肢”,以升降出入为运动方式。其中肾阳为人身阳气之根,如肾阳不足,命门火衰,则卫外之阳气不固,易感寒邪;阳气不振,则驱寒无力,易致寒凝。《扁鹊心书》云:“为医者,要知保扶阳气为本。人至晚年,阳气衰,故手足不暖,下元虚惫,动作艰难。盖人有一息气在则不死,气者阳所生也,故阳气尽必死。人于无病时,常灸关元、气海、命关、中脘,更服保元丹、保命延寿丹,虽未得长生,亦可保百余年寿矣。” 《千金翼方》曰:“人年五十以上,阳气日衰,损与日至。”年老阳气亏虚,气血匮乏,营卫运行失常,经络滞涩。

2.2 太阳为开理论

现代医家多用太阳为开理论论治疑难杂症。《素问·阴阳离合论》云:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”太阳担任着人体防御、主持体表的气化功能,这些功能都是太阳敷畅阳气、太阳为开功能的体现。太阳为人体之表,外邪侵袭,先犯太阳,致太阳经气郁滞。因此,舒畅太阳经气是治疗外感病的重要手段。《伤寒论》中尤其重视太阳为开学术思想。张仲景创六经学说,不独论治伤寒,亦通论杂病,后世亦有“六经钤百病”之说,张介宾说:“经脉者,脏腑之枝叶,脏腑者,经络之根本。宜以汗法为主,使太阳经气舒畅,此法不单符合太阳为开的学术思想,亦符合《黄帝内经》所言“其在皮者,汗而发之。” “有伤于筋,纵,其若不容。汗出偏沮,使人偏枯”。阳气有温养内外全身组织脏器,从而达到内致脏腑,外致筋脉的功能和谐,气血畅顺,骨髓坚固,使气平和,阳气固密,才能维持人体相对平衡协调。故《黄帝内经》曰:“是以圣人陈阴阳,筋脉和同,骨髓坚固,气血皆从。如是则内外调和,邪不能害,耳目聪明,气立如故。”明·吴崑言:“太阳在表,敷畅阳气”,阳气布散、全身经脉通畅调和,犹如张仲景所云:“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散。”

2.3 扶阳学说

“火神派”祖师郑钦安,在继承中医学和总结前人经验基础上,结合自己多年的临床实践,创立了“万病皆损一元阳气”、“治病重在扶阳”学术思想,成为“扶阳学说”的核心理论。其认为,“天一生水,在人身为肾,一点真阳,含二阴之中,居于至阴之地,乃人立命之根,真种子也。”所以,对阴阳两者而言,阳起主导,阳能生阴。郑钦安的秘诀是:“无论一切上中下诸病,不同男女老幼,但见舌青、满口津液、脉息无神,其人安静、唇口淡白、口不渴、即渴而喜热饮,二便自利。即外观大热、身痛头痛、目肿、口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上(即肾阳)治之、百发百中。”张景岳亦说:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳”。《景岳全书·传忠录·阴阳篇》中说:“凡欲保生重命者,尤当爱惜阳气,此即以生以化之元神,不可忽也。”“道生阴阳,原同一气,火为水之主,水即火之源,水火原不相离也”。张景岳指出真阳为人之大宝,十分重视阴阳和调,遣方用药以温补为主。

3 桂枝汤研究

《伤寒论》中桂枝汤是调和营卫的代表方,太阳主表,抗御病邪而为六经之藩篱。若风邪伤于卫表,卫有风邪而强,营阴泄弱而外越,营卫不和,乃致以上诸症,以桂枝汤解肌祛风,调和营卫。卫分强,则用桂枝、生姜以发之;营分弱,则用芍药、大枣以补之。甘草可调和阴阳,合桂枝生姜则辛甘发散卫阳,合芍药大枣则酸甘化生营阴。全方配伍精当,外能散风邪、调营卫,内能调气血、和脾胃,归根到底是在调和阴阳,经加减化裁能广泛运用于临床各科,以期“阴平阳秘,精神乃治”。历代医家称誉此方为张仲景“群方之冠”。正如徐彬所说“桂枝汤,外证得之,解肌和营卫;内证得之,化气调阴阳。”营卫既是气血功能的表现,又是气血本身形质的体现。

《黄帝内经》和《难经》中指出营卫失调与痹症、惊恐、心系疾患、筋骨不利、麻木、偏枯、肠覃、痈疽、失眠等有密切联系。吴德鸿等[8]认为在临床上应把握住营卫失和是风湿痹病发病的主要病因。《灵枢·营卫生会篇》云:“营出于中焦,卫出于下焦。”提示营卫的生成与下焦肾气相关。郝万山认为:“太阳之经的阳气化生于下焦,补充于中焦,宣发于上焦。桂枝汤中君药桂枝,能温通上下内外,透彻皮毛,上焦心阳、中焦脾阳、下焦肾阳皆能得其温化以复阳气,卫阳通督与肾,故桂枝汤能壮督阳;桂枝温脾阳、通血脉、化气。”清代章虚谷论桂枝汤云:“从脾胃以达营卫,周行一身……故无论内伤外感,皆可取法以治之,要在因宜制裁……由此权衡变化而推而广之,则全论诸方之法,皆可一意贯之,而治之之法,亦不外乎此矣。”[9]

4 小结

总之,痹证之所成乃内外之病因兼夹为患,而“正气存内,邪不可干”,只有顾护好一身之正气,才能做到对证用药;而阳气为人一身之根本[10]。阳气充沛则经筋柔韧灵活,阳气虚弱则经筋拘急痉挛。痹证主要表现为关节肌肉屈伸不利,而四肢作为阳气最为充盛之地,亦是阳气激发的起始之位,是阳气的本始所在。因此,四肢部位的经筋运动屈伸功能必然和阳气有着密切的联系。阳气虚弱不足则经筋的屈伸运动表现为拘急痉挛[11]。另外,痹证发病时间长,反复治疗中阳气亦有亏虚,正所谓“有阳则热,无阳则寒”,加之风寒湿邪从外侵犯,太阳经气受累,营卫失调。营卫之气出于下焦肾气,而肾阳为一身阳气之本。导师基于阳气主导论“和”气一元论"思想结合多年临床经验提出“不温则痛”。临证以桂枝汤加减在外舒畅太阳经气,调和营卫,在内温补肾中阳气,调和阴阳,往往取得意想不到的临床效果。

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Based on the theory of "pain without warm" Guizhi Soup plus reduction in the treatment of obstinate dythralgia
SHU Wenjie1 , WANG Yuqing2 , SUN Xiqing1     
1. Department of Encephalopathy, Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, China;
2. Department of Thoracic Surgery, The Third People's Hospital of Jinan, Jinan 250132, China
Abstract: The arthralgia syndrome is affected by the long course of disease, which has brought great influence to the work and daily life of patients. Repeated treatment of yang deficiency, combined with wind, cold, dampness and evil invaded from outside, the sun and qi were involved, and ying wei was out of tune. According to clinical experience, Professor SUN Xiqing, a tutor, put forward that "pain without warm", the body is not yang qi, spleen and kidney yang deficiency, limb loss warm. The clinical effect of Guizhi Soup warming kidney yang has achieved good results and relieved the sufferings of patients.
Key words: arthralgia syndrome    pain without warm    Guizhi Soup